园长室、园工会：
我自愿参加学校开展的“168”爱生行动。我的基本情况是：
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姓名
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性别
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出生年月
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职称
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工作岗位
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特
长
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我重点帮扶的一位学生是：
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姓名
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年龄
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班级
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困
难
情
况
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帮
扶
措
施
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此外，我还将在以下几方面努力：
（签名）
二○○ 年 月
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